Operacija krajnika: kada, kako i zašto?

Članak (06.08.2010.)

Operacija krajnika: kada, kako i zašto?

Najčešći uzročnik upale krajnika u djece je beta-hemolitički streptokok, ali upalu krajnika mogu izazvati i druge bakterije.

  • Podijeli na:

Roditelji su često zabrinuti zbog upala krajnika svoje djece i pitaju se je li ih bolje operirati ili liječiti antibioticima... Odrasli, koji su ih izvadili u ranoj dječjoj dobi, sjećaju se samo da su nakon operacije mogli jesti puno sladoleda. Gdje se nalaze i čemu služe krajnici? Što je treća mandula, gdje se ona nalazi i koje probleme stvara ako naraste?

Čemu služe krajnici

Krajnici (tonzile, mandule) su specijalizirani limfni čvorovi smješteni u usnoj šupljini i ždrijelu te su dio imunološkog sustava. Budući da su usna šupljina i početni dio dišnoga puta jedno od najčešćih mjesta ulaska mikroorganizama u tijelo, moglo bi se reći da su krajnici jedna od prvih linija obrane od različitih infekcija. Kad u svakodnevnom govoru koristimo riječ krajnici, najčešće mislimo na nepčane krajnike - limfne čvorove veličine ovećeg badema, koji se nalaze između nepčanih lukova s obje strane usne šupljine i koji se lako mogu vidjeti klasičnim pregledom grla pomoću spatule. Zbog upale, krajnici postanu crveni i otečeni, a na njihovoj površini mogu se vidjeti i prljavo bijele točkice – upalni iscjedak. Upala je praćena bolnim grlom i otežanim gutanjem, a u težim slučajevima i oteklinom te bolnim limfnim čvorovima na vratu (koji se izvana mogu napipati i za koje laici često misle da su to jako povećani krajnici), općim simptomima (povišenom tjelesnom temperaturom, bolovima u zglobovima i mišićima i sl.). Za teže upale krajnika još je uobičajen i naziv angina.

Što je uzrok upala

Djeca s povećanom trećom mandulom trajno dišu na usta i hrču dok spavaju, a nerijetko se u njih javljaju i problemi s ušima

Najčešći uzročnik upale krajnika u djece je beta-hemolitički streptokok, ali upalu krajnika mogu izazvati i druge bakterije, kao i mnogobrojni virusi. Širenje uzročnika upale u pravilu je kapljično tako da je u sprečavanju infekcije vrlo važno djecu naučiti da pokriju usta dok kišu i kašlju, te temeljito peru ruke više puta na dan. Rizik od zaraze veći je u zatvorenim prostorima, osobito ako je veći broj osoba dulje vrijeme u bliskom kontaktu (kao što je to u djece koja borave u vrtićima i školi te odraslih koji su zbog profesije svakodnevno u kontaktu s većim brojem ljudi – prosvjetni i zdravstveni radnici, konobari u kafićima, zaposlenici na šalterima i sl.). Također, važno je napomenuti da i pušenje (aktivno ili pasivno) povećava rizik od upala gornjih dišnih puteva jer duhanski dim isušuje sluznice i slabi lokalni imunološki sustav.

Problem povećane treće mandule

Osim nepčanih krajnika, čija upala najčešće izaziva klasičnu grlobolju, u djece se često javljaju i problemi vezani uz tzv. treću mandulu. Treća mandula (ždrijelna tonzila, adenoidne vegetacije) neparna je limfna žlijezda smještena na prijelazu iz nosne šupljine u grlo (u dijelu dišnog puta koji se medicinski naziva nazofarinks ili nosno ždrijelo) i također je dio imunološkog sustava sa značajnom ulogom u obrani protiv infekcija. S obzirom na to da je smještena u relativno ograničenom anatomskom prostoru, u slučaju njezina povećanja javljaju se problemi s disanjem na nos. S godinama se mandula smanjuje, a prostor nosnog ždrijela povećava tako da se problemi s trećom mandulom javljaju uglavnom u djece predškolske dobi. Djeca s povećanom trećom mandulom trajno dišu na usta i hrču dok spavaju, a često imaju i probleme s ušima. Naime, u nosno se ždrijelo otvaraju kanali koji vode do srednjeg uha (tzv. Eustachijeve cijevi) koji su važni za pravilno funkcioniranje slušnog aparata. U slučaju zapreke tih kanala uvećanom trećom mandulom mogu se razviti upale uha, nakupljanje izljeva u srednjem uhu ili problemi sa sluhom. Treća se mandula nalazi u dijelu dišnog puta koji se ne može vidjeti klasičnim pregledom u općoj ili pedijatrijskoj ordinaciji. Posumnja li zbog simptoma primarni liječnik na uvećanu treću mandulu, uputit će dijete na pregled i dodatnu obradu kod otorinolaringologa.

kSuvremeni pregled vrši se pomoću fleksibilnog fiberendoskopa – optičkog instrumenta koji se sastoji od minijaturne kamere i optičkog vlakna promjera manjeg od 2 mm, koji se nježno uvedu u nos djeteta. Pregled traje samo nekoliko sekundi i liječniku daje točnu vizualnu informaciju o veličini, izgledu i položaju treće mandule u prostoru nosnog ždrijela. Uvođenje fiberendoskopa potpuno je bezbolno te ga djeca, koju su roditelji prethodno informirali o pretrazi, podnose bez nervoze i plača. U slučaju da se sumnja na slabiji sluh, dijete će se uputiti i na dodatne pretrage kod subspecijalista audiologa koji će učiniti audiometrijsko ispitivanje sluha te test kojim se može utvrditi postojanje izljeva u srednjem uhu (timpanometrija). U djece s učestalim upalama srednjeg uha (više od 3-4 godišnje) preporučuje se odstranjivanje treće mandule bez obzira na njezinu veličinu jer se tim zahvatom uklanja kronično tkivo koje podržava infekcije. Također, povećana treća mandula može biti i uzrok kroničnog kašlja u djece.

Operacija krajnika – indikacije i poslijeoperativni oporavak

Tonzilektomija je medicinski izraz za kirurško odstranjenje nepčanih krajnika, a adenotomija označava odstranjivanje treće mandule. Danas se u svakog djeteta prilikom tonzilektomije najčešće odstranjuje i treća mandula. S druge strane, kod djece s problemom disanja na nos ili problemima s uhom - ali bez učestalih upala grla - preporučuje se samo odstranjenje treće mandule. Posljednjih nekoliko desetljeća značajno je smanjen broj tonzilektomija zbog toga što se upale grla djelotvorno mogu liječiti suvremenim antibioticima. Podaci iz SAD-a govore da je 1950-ih izvršeno više od milijun tonzilektomija godišnje, a taj je broj početkom 1990-ih pao na oko 600.000. Ipak, tonzilektomije i adenotomije i dalje su najčešći kirurški zahvati u dječjoj dobi.

Kako izgleda operacija

Pri odluci o tonzilektomiji treba imati na umu da je vađenje krajnika ozbiljan kirurški zahvat koji se u djece radi pod općom anestezijom (u odraslih se tonzilektomija može učiniti i pod lokalnom anestezijom).

Nadalje, u odraslih nakon vađenja nepčanih krajnika oporavak može potrajati i 2-3 tjedna (zbog boli u usnoj šupljini). Tonzilektomija je prihvaćena i dokazana kirurška metoda smanjenja broja grlobolja s visokim postotkom uspjeha i zadovoljstvom bolesnika, ali o kojoj treba razmišljati tek nakon neuspjeha konzervativne terapije te preporučiti samo uz strogo poštovanje indikacija za taj zahvat.

Najčešće indikacije za vađenje nepčanih krajnika učestale su ponavljajuće epizode akutnih upala (kliničke smjernice su da se tonzilektomija preporuči djeci i odraslima s pet ili više upala krajnika godišnje), te kronična upala krajnika obilježena kroničnim promjenama tkiva uz trajnu bolnost u tom području. Nešto rjeđe indikacije pojava su peritonzilarnog apscesa (nakupljanje gnoja u prostoru između krajnika i okolnoga mekog tkiva), poremećaji disanja i gutanja zbog veličine krajnika, te sindrom opstruktivne apneje u spavanju. Preporuka je da tonzilektomiji prethodi šestomjesečno pažljivo praćenje kako bi se donio jasan obrazac pojave simptoma i jasno procijenilo što će se postići operacijom. Naime, pogrešno je vjerovanje da nakon vađenja krajnika neće više biti nijedne upale grla. Kapljično prenosivi mikroorganizmi i dalje će povremeno naseliti sluznicu grla i izazvati upalu - samo puno rjeđe, a većina upala bit će manjeg intenziteta.

Specijalist otorinolaringolog rijetko će vidjeti bolesnika tijekom akutne epizode grlobolje tako da je postavljanje dijagnoze ponavljajućih akutnih upala krajnika najvećim dijelom na liječniku opće prakse ili primarnom pedijatru. Stoga je poželjno da primarni liječnik pacijenta uputi otorinolaringologu uz što veću količinu informacija, pomoću kojih će se lakše procijeniti je li potrebno vađenje krajnika. Pri otorinolarigološkom pregledu, izgled ždrijela, prisustvo trajno povećanih limfnih čvorova na vratu i informacije o sistemskim tegobama mogu dodatno pomoći u procjeni dijagnoze.

Odluka za vađenje samo treće mandule donosi se gotovo uvijek u djece, a najčešći uzroci su otežano nosno disanje uz fiberendoskopski dokazanu hipertrofiju treće mandule te problemi sa srednjim uhom (učestale upale, začepljenost Eustachijeve cijevi, izljev u srednjem uhu ili oslabljen sluh u djeteta).

Oporavak nakon operacije

kOporavak nakon operacija krajnika varira. U djece je oporavak brži nego u odraslih. Oporavak nakon vađenja treće mandule je kratkotrajan – djeca se u pravilu otpuštaju iz bolnice nakon nekoliko sati nadzora, bol traje najviše nekoliko dana, a mnoga se djeca već sljedeći dan ponašaju kao da nisu niti bila u bolnici. Rezultat operacije brzo je vidljiv, osobito ako je riječ o adenotomiji zbog otežanog nosnog disanja – roditelji koji u bolnici borave uz dijete primjećuju da neposredno poslije operacijskog zahvata ono više ne hrče! S druge strane, oporavak nakon vađenja nepčanih krajnika je dulji, i to zbog veće površine zahvaćene operacijom i jake osjetljivosti sluznice usne šupljine. Bolnost grla daleko je najčešća postoperativna smetnja i prije je pravilo nego iznimka. Bolesnicima se objašnjava da bol može potrajati i do 2 tjedna, a mnogi izbjegavaju bilo kakvo gutanje prvih nekoliko dana nakon operacije. Djeca se često žale i na bolnost u ušima. Nakon operacije preporučuje se konzumacija što većih količina tekućine (makar i na silu!) jer primjereno vlaženje sluznica umanjuje bol i ubrzava oporavak. Hladni napici i hrana (odatle sladoled!) ublažuju postoperativnu oteklinu. Bolesnicima se za suzbijanje postoperativne boli rutinski savjetuje uzimanje analgetskih lijekova.

Moguće komplikacije

Najčešća je komplikacija nakon operacije krajnika krvarenje koje se može javiti u 2-4% djece, a u odraslih i nešto češće. Na području gdje su krajnici privremeno se tijekom cijeljenja stvara krusta, slična onoj nakon ozljede kože (samo bijele do prljavo žute boje). Plač koji ne prestaje, kašljanje, vikanje ili naprezanje mogu izazvati iritaciju operiranog područja i rano postoperativno krvarenje. S druge strane (u pravilu od 7. do 12. dana nakon operacije) naglo opadanje kruste može dovesti do kasnog krvarenja. Većina krvarenja ubrzo će prestati spontano (ili ispiranjem usta hladnom vodom, odnosno cuclanjem kockice leda), ali ako je krvarenje obilnije ili ne staje spontano, treba zatražiti liječničku pomoć. U tom će slučaju liječnik primijeniti neku od hemostatskih metoda.

Suvremeni trendovi operacije krajnika

U posljednjih pet godina u nekim se bolnicama uspješno izvode operacije krajnika ultrazvučnim nožem

Posljednjih godina - zahvaljujući prije svega razvoju novih tehnologija - pojavili su se brojni instrumenti koji su omogućili brže i jednostavnije operacije, manje intraoperativno i postoperativno krvarenje, te manju postoperativnu bol. Neke od popularnijih metoda, koje nude prednosti nad klasičnim operacijama, odstranjenje su krajnika laserom, ultrazvučnim rezačem, monopolarnom i bipolarnom radiofrekventnom energijom, te mikrodebriderom. Izbor metode ovisi o opsegu i složenosti kirurškog zahvata (npr. odstranjuje li se cijeli krajnik ili samo jedan dio, je li riječ o visokorizičnom bolesniku i sl.), sklonosti i utreniranosti kirurga za rad s pojedinim uređajem, a nerijetko i cijeni samog instrumenta. U posljednjih pet godina u nekim se bolnicama (poput KBC Zagreb) uspješno izvode operacije krajnika ultrazvučnim nožem, koje ima prednosti u odnosu na klasične metode (rezultati predstavljeni na više međunarodnih skupova). Upotreba ultrazvučnog noža pokazala se korisnom tijekom složenijih operacija (bolesnici u kojih se krajnici vade nakon peritonzilarnog apscesa, bolesnici s jakim upalama i stvaranjem obilja ožiljaka, bolesnici s pojačanom sklonosti krvarenju i sl.)


Piše: dr. sc. dr. Saša Janjanin, specijalist otorinolaringolog

Nema komentara.

Uključite se u raspravu! Komentiranje je moguće kada .
Nemate korisnički račun? Registrirajte se.

Pronađite svog liječnika u adresaru privatnih zdravstvenih ustanova
Halo, doktore – pitajte i naši doktori odgovaraju!

Još na istu temu…

  • Iz kategorije: Ordinacija by Vita

    Crohnova bolest je češća u žena

    Jedna od bolesti modernog društva o kojoj ne volimo govoriti zbog neugodnih i bolnih simptoma češće napada žene nego muškarce.

  • Iz kategorije: Ordinacija by Vita

    Hrana koja tjera gripu

    Dobro kombiniranim jelovnikom možete "napumpati" imunitet i ubrzati oporavak od sezonskih prehlada i gripe ili ih čak izbjeći.

  • Iz kategorije: Ordinacija by Vita

    Zoonoze: bolje spriječiti nego liječiti

    Zoonoza ima dvjestotinjak od čega se oko devedeset odnosi na bolesti koje se prenose s psa ili mačke na čovjeka i obrnuto.

  • Iz kategorije: Ordinacija by Vita

    Žgaravica - neugodna bol u želudcu

    Čak 10 posto odraslih ima svakodnevne probleme zbog žgaravice, koju često prati osjećaj pečenja ili žarenja.

Anketa

Recite nam…

Kako se nosite s nesnosnim ljetnim vrućinama?